La técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del anestesiólogo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicosque se producen durante la introducción de CO2 para realización del neumoperitoneo (37). COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL Artículo de Revisión, Actualizaciones de anestesiologia para enfermeria, Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos, Aspectos Básicos de Anestesiología para Personal de Enfermería. Para prevenir el neumotórax se recomienda que la presión intrabdominal no sobrepase los 20 mmHg y utilizar como gas a difundir el CO2 ya que es altamente difusible. © 2022  Surg Endosc. Volz J, Koster S, Spacek Z, Paweletz N. Characteristic alterations of the peritoneum aftercarbon dioxide pneumoperitoneum. 2004;18(6):919–23. Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxideversus helium pneumoperitoneum. Ulsenheimer K. [Legal liability problems in outpatient operations. Es claramente útil el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura mejores condiciones metabólicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto. 5. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares (figura 1). Las contraindicaciones de la posición de Trendelemburg, principalmente los estados de hipertensión endocraneana e intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el glaucoma agudo deben ser respetados. Se ha observado cambios hemodinámicos significativos cuando la presión intraabdominal se eleva por encima de 12 mmHg; así, en un estudio observacional prospectivo se observó los siguientes cambios hemodinámicos: disminución del volumen de eyección, disminución del gasto cardiaco, así como un aumento de la resistencia vascular sistémica (14). Surg Endosc.2011;25(11):3518-25. Una presión abdominal de hasta 12 mmHg ha demostrado ser la adecuada para la mayoría de procedimientos quirúrgicos, minimizando los efectos adversos; con dicha presión, en pacientes jóvenes y sin comorbilidad, la retención de CO2 es mínima. Los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica son: Analgesia Narcosis Abolición de los reflejos del sistema nervioso autónomo Relajación muscular Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos, los cuales se hacen tipo fonéticos, además de conseguirse el signo de ‘rueda de molino’ a la auscultación mediante estetoscopio esofágico. La expansión súbita del CO2 baja la temperatura corporal, por esta razón el monitoreo de la temperatura es recomendado en los procedimientos laparoscópicos de larga duración. El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia general y a la insuflación del gas (CO2). 33. Los más adecuados serán la metadona o morfina (2-4 horas) y el fentanilo (20-30 minutos) en perro y la petidina gato (1 hora). Heidari SM, Talakoub R, Yaraghi Z. En la medida de lo posible, se tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxígeno y aire para evitar complicaciones. Las infecciones intraperitoneales se producen cuando se rompen las, barreras anatómicas normales. la cirugía abdominal, así como el correcto y oportuno diagnóstico y el modo más eficaz de tratarlas. Conclusiones: la administración de anestesia general en la conducción anestesiológica del paciente con síndrome de Down y tetralogía de Fallot no reparada para cirugía abdominal urgente, permite resultados satisfactorios durante el proceder. La hipercarbia va a producir vasodilatación cerebral, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y por ende aumento de la presión intracraneal (32) (figura 5). Correspondencia: Dr. Jorge Enciso Nano Celular: 999 305 608 Correo electrónico: jorgeencisonano@gmail.com. 42. Se debe buscar el retorno progresivo a una situación hemodinámica y ventilación anteriores. antes de la cirugía. 2009;21(6):422-6. Reservados todos los derechos. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. Estimulador de nervio periférico: nos permite evaluar el grado de relajación muscular, para mantenerla en niveles adecuados durante el procedimiento, y así poder ventilar mejor al paciente y permitir un mejor campo quirúrgico. Borg IR Mertens Zur, Lim A, Verbrugge SJ, Ijzermans JN, Klein J. 16. 15. guías de práctica segura en Cirugía Laparoscópica. 2012;61(2):156-62. Los traumatismos a los cuales nos referimos depende de la técnica del cirujano: traumatismos viscerales, hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas, que ocasionan enfisema subcutáneo, neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. En el cuadro clínico se puede encontrar caída de la presión arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfisema subcutáneo, dificultad en la ventilación, hiperresonancia a la percusión del tórax y ruidos respiratorios aumentados o disminuidos a la auscultación. Anestesiología clínica. Las cuatro principales complicaciones pulmonares que pueden ocurrir con la insuflación abdominal incluyen hipercapnia, hipoxemia, reducción de la distensibilidad pulmonar y enfisema subcutáneo. Existen reportes que indican que el 17% de las laparoscopias presenta arritmias cardíacas cuando se usa CO2 para el neumoperitoneo, como bradicardia, taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares. Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 58. 21. View from an anesthesiological perspective]. La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal debe permitir alcanzar una presión intraabdominal (PIA) de 12-15 mmHg. Laparotomía, Cirugía laparoscópica, Quimioterapia intraperitoneal, HIPEC, Cirugía asistida por robot, Rehabilitación acelerada tras cirugía, Vías de acceso al peritoneo por laparotomía, Especificidades de la anestesia-reanimación en cirugía abdominal, Rehabilitación rápida tras cirugía colorrectal, Anestesia-reanimación para la cirugía hepática y el trasplante hepático. 41. [36-560-C-10]  - Doi : 10.1016/S1280-4703(22)46697-7. Los estados de shock séptico o hipovolémico son considerados como contraindicaciones absolutas. Cirugía laparoscópica y anestesia en pacientes de alto riesgo. JSLS. Sin embargo, hay que tener cuidado con el atracurio, por desencadenar liberación de histamina. 15 ml/Kg/h en cirugía abdominal mayor. Por lo tanto, usted puede pedir que se corrija, complementado, clarificado, actualizado o suprimido información sobre usted que son inexactos, incompletos, engañosos, obsoletos o cuya recogida o de conservación o uso está prohibido.La información personal sobre los visitantes de nuestro sitio, incluyendo su identidad, son confidenciales.El jefe del sitio en el honor se compromete a respetar la confidencialidad de los requisitos legales aplicables en Francia y no de revelar dicha información a terceros. En la cirugía laparoscópica se realiza la insuflación de la cavidad abdominal con el gas CO2 (neumoperitoneo), lo cual conlleva a una serie de cambios fisiológicos y complicaciones que no se presentan en la cirugía abierta. 2009;23(4):776-82. Ott DE. 8. 2012;1:9. 2009;31:369-77. Al mes de la cirugía el 80,7 % tenía una puntuación de 1-3 de la escala de evaluación PGI-I, valor que fue en ascenso y alcanzó el 96,1 % a los 3 meses, el 100 % a los 6 meses y al año. En una revisión Cochrane se evaluó los daños y beneficios de la baja presión del neumoperitoneo (<12 mmHg) en comparación con la presión estándar (12 mmHg) en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica; no se halló diferencias significativas en cuanto a mortalidad, complicaciones pulmonares, complicaciones postoperatorias o conversión a colecistectomía abierta. Open navigation menu Close suggestionsSearchSearch enChange Language close menu Language English(selected) español português Deutsch français Русский :��+�����!mһu^��2�A���j�E��٭V�H8�|>���X���H���aQ?���Ƈ�հ�5H�,v�_NF� �E�Z��'���^��Z~�i5^ ��ݝ�ZN%�2���H��&���;��Z8>8W�u�������N5�\/'��Χ����m�3Ok!�úMfcTUG�}�J�~S��> �H�-'�f�,��;)�3�Б�T�OD.�A�o:R�1 Ott D. Reduced Peritoneal inflammation using wet gas compared to cold dry gas as measured by C-reactive protein and interleukin-6. En el presente artículo, se hace una revisión de los efectos fisiológicos del neumoperitoneo y sus implicancias en la anestesiología, tanto en la evaluación preanestésica, como en el monitoreo y el postoperatorio. 23. Texto de Anestesiologia Practica- Aldrete, Anestesia para Cirugía fetal fetoscópica: Secuencia de perfusión arterial reversa en embarazo gemelar, HIPERTENSION EN EL EMBARAZO PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA Y OTROS ESTADOS HIPERTENSIVOS, Manual de Anastesia y Analgesia en Pequeñas Especies- K.Grimm, L.Lamonnt y W.Tranquili, Guias Terapeuticas en Ginecologia y Obstetricia, Evaluación clínica del protocolo de manejo de la analgesia peridural obstétrica en el Hospital Universitario San Ignacio, Tratamiento del dolor posquirúrgico con la administración epidural simultánea de Ropivacaina y Fentanil Mediante Bomba de Infusión en Pacientes Sometidas a Histerectomía Total Abdominal, Malformación de Arnold-Chiari tipo I con siringomielia, trabajo de parto y analgesia neuroaxial, Obesidad y embarazo: implicancias anestésicas, Mantenimiento analgésico epidural mediante PIEB más perfusión contínua versus PCEA (pacient controlled epidural analgesia) más perfusión contínua en primíparas, Anestesia neuroaxial combinada con anestesia general en la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea. Una técnica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar oxígeno 100% media hora después de haberse retirado el neumoperitoneo, para así estar seguros que no quede gas carbónico en la cavidad peritoneal. Cirugía de la endarterectomía carotídea; 2. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la complacencia (compliance) pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria (26). Cakmakkaya OS, Kaya G, Altintas F, Hayirlioglu M, Ekici B. Hemodynamic and pulmonary changes during open,carbon dioxide pneumoperitoneum andabdominal wall-lifting cholecystectomy. Togal T, Gulhas N, Cicek M, Teksan Hi, Ersoy O. 39. b. Trombosis mesentérica. Este dolor suele calmar espontáneamente luego de varias horas, mientras se absorbe el CO2. Las cirugías laparoscópicas se realizan comúnmente bajo anestesia general con intubación endotraqueal para prevenir la aspiración, los trastornos respiratorios secundarios al neumoperitoneo, las molestias y el dolor en el hombro debido al estiramiento del diafragma en los pacientes que se mantienen despiertos durante la cirugía. 2011;146(12):1360-6. (10) consideraron que la mayor complicación Enter the email address you signed up with and we'll email you a reset link. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Otros monitores que podemos emplear serán la oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados. 3. En general, se podría explicar por hemorragias estimulación del vago por tracción del peritoneo al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos. You can download the paper by clicking the button above. Dávila Cabo de Villa. Rev Mex Cir Endosc. Un total de 8 pacientes habían sido sometidas a una cirugía correctora previa para el prolapso (30,7 %). Anestesia en obstetricia 60. Es así que el neumoperitoneo crea una compleja dinámica de cambio de las condiciones fisiológicas normales, que tienen consecuencias fisiopatológicas durante la laparoscopia. La inspección y palpación de la columna 2013;54(1):225-30. La anestesia-reanimación en cirugía abdominal del adulto se ha beneficiado estos últimos años de los progresos realizados en diversos campos. Feig BW, Berger DH, Dougherty TB, Dupvis JF, Hisb, Hickey RC, et al. 35. Problemas respiratorios. Grupo de Desarrollo del Repositorio de la Dirección General de Bibliotecas y Servicios Digitales de Información En numerosos trabajos se ha demostrado la frecuencia de la desnutrición y de los trastornos de la inmunidad en el futuro operado del tubo digestivo. Request PDF | Anestesia para cirugía abdominal en adultos | Resumen El acceso a la cavidad abdominal mediante laparotomía se acompaña esencialmente de repercusiones respiratorias, que. Comparing the preventive effect of midazolam and midazolamdexamethasone on postoperative nausea and vomiting in elective middle ear surgery. To learn more, view our Privacy Policy. Pharmacologic intervention canreestablish baseline hemodynamic parametersduring laparoscopy. 38. Victorzon M, Peromaa-Haavisto P, Tolonen P. Perioperative morbidity, mortality and earlyoutcome of the first 360 gastric bypass operations performed in a district hospital. Algunas complicaciones con el método de anestesia general, así como algunas características individuales del paciente (comorbilidad), posibilitan el empleo de la anestesia regional para ciertos casos (19,20). Es necesaria una rehabilitación acelerada tras la cirugía, que requiere una analgesia de calidad en la que se favorece la anestesia locorregional. 2003;7:189-95. Academia.edu uses cookies to personalize content, tailor ads and improve the user experience. Hasta ahora la presión estándar en el neumoperitoneo es de 12 - 15 mmHg según la institución. Embarazo, parto y puerperio. Las complicaciones pueden ser divididas en aquellas debidas a la técnica anestésica, a la insuflación de CO2 o a error en las técnicas e instrumental quirúrgico (40-44). 10.1016/j. 45. MANEJO ANESTÉSICO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. La HIPEC provoca una reacción inflamatoria del peritoneo que origina un tercer sector importante. El neumoperitoneo provocado va a producir una reducción del flujo venoso portal, trayendo como consecuencia hipoperfusión hepática, que puede producir lesión aguda del hepatocito si el tiempo que dura el acto operatorio es muy prolongado (33). 9.- Anestesia general para cirugía laparoscópica. Cuando se produce una oclusión intestinal, por encima de ésta habrá un acúmulo, de contenido intestinal. Anestesia en ancianos 62. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. 2. La pared se convierte en permeable y, permite la trasudación hacia la cavidad abdominal de líquido digestivo, en que la, proliferación bacteriana es responsable de su cuadro séptico. Lesión de los nervios periféricos por compresión o estiramiento. En lo referente al monitoreo respiratorio, es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las máquinas de anestesia. Surg Endosc. Es preciso mantener un volumen intravascular adecuado y un dióxido de carbono teleespiratorio (EtCO2) de aproximadamente 35 mmHg ajustando el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. ¿Hay alguna dosis mágica? Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías; sin embargo, las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipoventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frénica. No obstante, es posible que sólo los pacientes con desnutrición grave puedan beneficiarse de una nutrición precoz en términos de reducción de la morbimortalidad. 2011;16(9):1139-48. Park EY, Kwon JY, Kim KJ. TEMA 41:CIRUGÍA PROCESO QUIRÚRGICO CONSTA DE 3 PERIODOS. 10 de enero de 2023 - 00:00. Patología que impide la progresión del contenido intestinal. Henny CP, Hofland J. Laparoscopic surgery: pitfalls due to anesthesia, positioning, and pneumo peritoneum. Maneuvers to decrease laparoscopy-induced shoulder and upper abdominal pain: a randomized controlled study. [Publicación electronic antes de la impresión]. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta visualizar las vísceras abdominales. La optimización de la ventilación mecánica en el quirófano reduciría, no obstante, las complicaciones respiratorias postoperatorias. 2010;38(6):1094-100. • Obstétrica: anestesia epidural, quirófano o sala de partos e incubadora • Quirúrgica: quirófano y anestesia • UVI • Médica (sin intervención quirúrgica) • Psiquiátrica: - Exclusivamente para procesos agudos y crónicos en período de agitación. Actualmente, se considera que, en cirugía laparoscópica, es mandatorio y correcto administrar anestesia general inhalatoria con el paciente intubado y suministrándole ventilación controlada, utilizando un ventilador mecánico. Anestesia para la cirugía laparoscópica 59. 1, Abril-Junio 2007 progresivamente con la edad cerca de un 30% con pp S237-S239 respecto a los valores en adultos jóvenes. 13. Galizia G, Prizio G, Lieto E, Castellano P, Pelosio L, imperatore V, et al. Referente a las náuseas y vómitos postoperatorios, se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. Current technological development allows minimum access surgeries previously requiring big incisions resulting in high patient’s morbidity and trauma. Desafíos en Anestesia: Un paciente con Enfermedad de Arteria para Reemplazo Total de la Cadera 53. La hipercapnia que tiene lugar durante la cirugía laparoscópica se debe a la suma de dos factores: el aumento del espacio muerto, debido a la existencia de alvéolos bien ventilados pero deficitariamente perfundidos y a la absorción del CO 2 a través del neumoperitoneo. Anestesia en Cirugia Abdominal | PDF | Septicemia | Inflamación Scribd is the world's largest social reading and publishing site. Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal (28). 3.1.1. La cavidad peritoneal está cubierta por una lámina continua intacta de células mesoteliales que tiene una superficie aproximada de 1,5 m2 y se encuentra cubierto por una delgada película de líquido peritoneal a 37°C; existe una condición fisiológica normal con un estado de equilibrio homeostático, bioquímico y físico cuando existe una presión intraabdominal de hasta 3 mmHg. CARDIOLOGÍA El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusión y ser fisiológica y farmacológicamente inerte (7). Polaner y cols. Upload File; Most Popular; Art & Photos; Automotive; Business; Career; Home; Documents; Anestesia en La Cirugía Laparoscópica Abdominal Enter the email address you signed up with and we'll email you a reset link. 1 ANESTESIA EN CIRUGIA ABDOMINAL DE URGENCIAS Dra M. Farré Pinilla Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida Introducción La cirugía abdominal de urgencias incluye gran variedad de procesos, desde patología gastrointestinal, hepatobiliar, aórtica, renal.a grandes rasgos, causas infecciosas y/o hemorrágicas. Dirección. Se debe sospechar los pacientes portadores de enfisema pulmonar o con bulas enfisematosas y en aquellos con defectos congénitos diafragmáticos, como el hiatus pleuroperitoneal, hiatus esofágico y otros, que permitieron el paso del dióxido de carbono a la pleura. Complicaciones en cirugía laparoscópica abdominal (pdf) Complicaciones en cirugía laparoscópica abdominal . Desafíos en Anestesia: El Paciente Geriátrico que se Presenta para Cirugía SECCIÓN VII.- ANESTESIA Y ENFERMEDADES COMÓRBIDAS PARTE A - Enfermedades Cardiovasculares 51. El mayor porcentaje de Anestesia en el neonato 2014 (Reparado).doc, Farmacología Clínica de la Unión Neuromuscular, Texto de Anestesiologia Practica- Aldrete, Manual de Analgesia y Sedación en Odontopediatría, UNIVERSIDAD AUTÓNOMA AGRARIA ANTONIO NARRO UNIDAD LAGUNA, División de Gestión de la Salud Integral y el Desarrollo Humano Manual de Complicaciones Anestésicas en Odontología, HIPERTENSION EN EL EMBARAZO PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA Y OTROS ESTADOS HIPERTENSIVOS. 2011;77(6):1508.e9-15. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico; nos sirve como monitoreo de desconexión y, lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. El ondancetron, que es un antagonista específico de los receptores serotoninérgicos tipo III, ha demostrado su eficacia antiemética (35) en cirugía laparoscópica. Diafragma e intestino delgado b. Hígado y riñones c. Bazo y páncreas d. No tiene utilidad en el manejo del trauma abdominal e. Detecta todas las lesiones intra abdominales 154. Bienvenido a EM-consulte, la referencia de los profesionales de la salud.El acceso al texto completo de este artículo requiere una suscripción. Collins LM, Vaghadia H. Regional anaesthesia for laparoscopy. Renal oxidative stress followingCO2 pneumoperitoneum-like conditions. La monitorización, drogas y el manejo anestésico del paciente han sufrido modificaciones, pues las nuevas variaciones fisiológicas y de complicaciones quirúrgicas han traído consigo cambios importantes en los parámetros hemodinámicos y respiratorios, debidos a la insuflación de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presión intraabdominal y los cambios de posición durante el procedimiento. 2002;16(8):1242. 43. La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad de una evaluación especializada que incluya AGA y prueba de función pulmonar previa a la operación, que permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa descritos en estos pacientes. Por lo general, el enfisema desaparece en corto tiempo, por la alta difusibilidad del CO2. El bacteroides Fragilis se halla en el 0’5% de la, - Foco infeccioso en víscera (apendicitis, salpingitis, colecistitis…). Los principios de la anestesia total intravenosa datan de . Resumen de anestesia en paciente geriatrico. La morbimortalidad postoperatoria parece directamente proporcional a la intensidad del procedimiento quirúrgico y la técnica quirúrgica. The effect of an alveolar recruitment strategy on oxygenation during laparosocopic cholecystectomy. Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto. anestesia en cirugía laparoscopica by janet_maria in Types > Presentations. La obesidad no es contraindicación absoluta, pero los anestesiólogos recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluación cardiovascular y respiratoria previa al acto anestésico. En cirugía abdominal de urgencias cabe diferenciar entre: -Etiologia traumática (traumatismos cerrados, en más del 75% por accidentes de tráfico, y los abiertos) Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensión severa seguida de paro cardíaco. 12. Y para quienes se relacionan con la especialidad de Obstetricia y Ginecología. Necesidad de efectuar simultáneamente un . De esta manera, la anestesia subaracnoidea en pediatría está sujeta a mayores requerimientos de A.L. la anestesiología, tanto en la evaluación preanestésica, como en el monitoreo y el postoperatorio. Miguel Ángel Jiménez Bernal Subdirector de Informática mjimenez@dgb.unam.mx. Cirugía arterial y venosa de miembros inferiores; 4. México, [Neuraxial analgesia during labor in a patient with Arnold-Chiari type I malformation and syringomyelia]. Edición 2007. 3.1. El droperidol sigue siendo un potente antiemético, teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El tratado EMC Anestesia - Reanimación constituye una obra de referencia de calidad. Al aumentar la presión intraluminal, la función secretora, del intestino aumenta y se afectará además la reabsorción, con lo que la cantidad, de líquido por encima de la oclusión puede ser considerable. De esta manera se produce un embolismo gaseoso, cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. repercusión local y sistémica variable según la etiología: - Lesiones parietales (tumores, estenosis inflamatorias). Dra. López-Herranz GP. Entre otros efectos, el aumento de la presión intraabdominal induce respuesta de estrés hemodinámico, altera el retorno venoso de las extremidades inferiores, disminuye el gasto cardiaco y hay un aumento de la presión arterial media así como de la resistencia vascular sistémica (6,12,13). Embarazo, parto y puerperio 2° edición" EPP 4.0- 2016. La prevención y tratamiento de morbilidad postoperatoria (dolor, náuseas, vómitos), deben ser tenidos en cuenta. INTRAOPERATORIO en el manejo anestésico de la cirugía abdominal de urgencias Dado el elevado riesgo de broncoaspiración que presentan los pacientes que van a ser sometidos a cirugía abdominal de urgencias, la anestesia regional, en caso de que ésta sea posible y no haya contraindicación, sería una opción a tener en cuenta. You can download the paper by clicking the button above. HHipnosis La hipnosis se consigue mediante el uso de anestésicos endovenosos o . La presión abdominal utilizada durante la cirugía osciló entre 12 y 15mmHg. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografía (figura 2). Esta cuarta edición incluye además la composición de los fármacos, la clasificación según la Agencia mundial Antidopaje de los medicamentos para uso en el deporte y si están sujetos a vigencia intensiva por la Unidad Nacional de Farmacovigilancia. Along with the development of technology and instruments for this type of surgery, anesthesiology also faced new challenges. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. 1. Anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal, Anesthesia in abdominal laparoscopic surgery. Las primeras se corrigen según el grado de exposición visceral : 1-2 ml/Kg/h en cirugías sin una gran exposición visceral 4-15 ml/Kg/h si hay peritonitis 6 ml/Kg/h en cirugía tóraco-abdominal o abdomino-perineal. Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmáticos irritando el nervio frénico; este, por metámeras, provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los pacientes. Surgical emphysema as a cause of severe hypercapnia during laparoscopic surgery. Ana Martn - Dra. 2012 Nov 2. doi:pii: S0014-2999(12)00903-X. El acceso a la cavidad abdominal mediante laparotomía es responsable de la ruptura del equilibrio de un medio muy complejo, máxime cuando se realiza un drenaje, y se acompaña, esencialmente, de complicaciones respiratorias, que constituyen la causa más frecuente de la aparición de complicaciones postoperatorias. Lic. 4. Referencias Efectos de la edad sobre la farmacología de las drogas anestésicas 1)ANESTESIA EN EL PACIENTE GERIÁTRICO La MAC de los anestésicos volátiles declinan Vol. durante la anestesia, en cirugía laparoscópica se desarrollan una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de co 2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables … 2012;26(4):1051-5. Petrenko AB, Yamakura T, Kohno T, Sakimura K, Baba H. Increased brain monoaminergic toneafter the NMDA receptor GluN2A subunit geneknockout is responsible for resistance to the hypnotic effect of nitrous oxide. También, se ha observado un aumento en la gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH. El crecimiento y el desarrollo crean diferencias anatomofisiológicas en El espectro de la cirugía laparoscópica es muy amplio, abarcando a la cirugía abdominal, ginecológica, urológica, torácica, ortopédica, entre otras. La ventilación controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Carbon dioxide embolism during laparoscopic surgery. Nesek-Adam V, Mrsić V, Smiljanić A, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E. [Pathophysiologic effects of CO2pneumoperitoneum in laparoscopic surgery]. Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algún tipo de obstrucción de la salida gástrica son los más propensos al aspirado de contenido gástrico. La gravedad viene determinada básicamente por el foco y, cuando es de vías respiratorias bajas y sin, The prognosis of septic syndromes is related to. Effects of prolonged pneumoperitoneum on hepatic perfusion during laparoscopy. Surgery.1993;113:527-31. Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, et al. Se recomienda metoclorpropamida (Primperán) 10 a 20 mg EV, diclofenaco 75 mg IM, poco antes del fin de la laparoscopia. 17. Gonzáles Ruiz V, Marenco Correa CA, Chávez Gomes A y col. Colecistectomía laparoscópica: resultados de la experiencia del Hospital general de México a nueve años de implementada. Módulo de Cirugía Aneurisma de Aorta Abdominal Fisurado $ 1.466.235 Mòdulos de Neurocirugía Neurocirugía Minima $ 143.714 . Effect of different CO(2) pneumoperitoneum on IL-1β and IL-6 in abdominal cavity. 2012;1:2. La anestesia en cirugía abdominal de urgencias engloba realidades muy distintas, dependiendo de las características propias del proceso, del tipo de paciente y de la repercusión del problema abdominal sobre las funciones vitales. Así como someterlo a una, frecuentemente general, en paciente con estómago lleno y condiciones, En cirugía abdominal de urgencias cabe destacar dos grandes síndromes. perforada, perforación secundaria a oclusión intestinal). Wiesenthal JD, Fazio LM, Perks AE, blew BD, Mazer D, Hare G, Honey RJ, Pace Kt. El uso combinado de anestésicos generales con narcóticos, anticolinérgicos, analgésicos potentes y relajantes del músculo estriado permite lograr estos objetivos, con mayores márgenes de seguridad. Cirugía menor. Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial, tanto sistémica como pulmonar, lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. • Prótesis La prescripción y colocación de todas las prótesis, tanto internas como externas (A EXCEPCIÓN DE LAS DENTARIAS) correrá a cargo de Adeslas SegurCaixa. Otras indicaciones de anestesia regional serían en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis y otros. Es una publicación cuatrimestral editada por la FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE ANESTESIOLOGÍA A.C., C. Versalles #16, Int. Lo32ngas-Cuart12ero. ActaMed Croatica. Mots-clés : Laparotomía, Cirugía laparoscópica, Quimioterapia intraperitoneal, HIPEC, Cirugía asistida por robot, Rehabilitación acelerada tras cirugía. 2005;19(9):1163–71. Sorry, preview is currently unavailable. Las otras arritmias se explican por la producción de hipercarbia. Clín Anest NA. Para la ansiólisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el midazolam (34), por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referencias Resumen de las complicaciones mayores en el manejo de la ví­a aérea difí­cil que tuvieron lugar durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Anestesiología clínica. Cirugía abdominal de urgencias y anestesiología, 0% found this document useful, Mark this document as useful, 0% found this document not useful, Mark this document as not useful, Save Cirugía abdominal de urgencias y anestesiología For Later, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, La cirugía abdominal de urgencias incluye gran variedad de, patología gastrointestinal, hepatobiliar, aórtica, renal…con mayor o menor, repercusión sistémica del problema abdominal, en paciente ASA I, urgente, con el consiguiente amplio rango de, Hay evidencia científica de que variaciones en la, condicionan el resultado final del paciente. cardiotorácica, que en cirugía aortica abdominal en donde utilizaron anestesia combinada, es decir epidural y anestesia general, la asociaron con . Restoration of pulmonary compliance after laparoscopic surgery using a simple alveolar recruitment maneuver. By using our site, you agree to our collection of information through the use of cookies. La reposición intravascular peroperatoria excesiva parece ser responsable de un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y puede limitarse mediante una monitorización adecuada. Anestesia: bloquea los impulsos nerviosos por lo que el paciente no siente dolor Æuna colocación inadecuada podría producir daños graves en el paciente. Fuente: azslide.com Anestesia para cirugía abdominal en adultos - 12/07/22 . Binda M, Molinas C, Hansen P, Koninckx P. Effect of desiccation and temperature during laparoscopy on adhesion formation in mice. Sondas orogástrica o nasogástrica: una vez garantizada la permeabilidad de las vías respiratorias mediante la intubación orotraqueal, se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago al extraer su contenido, con lo que se reducirá el riesgo de punción visceral durante el neumoperitoneo, mejorará la visualización laparoscópica y se volverá mínimo el riesgo de aspiración. SurgRadiol Anat. Elsa Margarita Ramírez Leyva Directora General. Détails. En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente. ANESTESIA EN MEXICO. de 1Library.Co. Si se desea usar opiáceos, se debe usar los de acción corta, como el alfentanyl. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. Adv Biomed Res. Fechar sugestões Pesquisar Pesquisar. - incluye 2 dias de pension en habitacion individual, gastos, medicamentos, material descartable, uso de equipo los modulos excluyen honorarios mÉdicos, obstetrica, anestesia y anatomia patologica que deben ser facturados a traves de la entidad medica correspondiente. SILVIA BIGORRA LLONCH HOSPITAL UNIVERSITARI ARNAU DE VILANOVA DICIEMBRE 2004. Al existir enfisema subcutáneo habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguíneos de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Enfermedad Isquémica Cardiaca 52. Sammour T, Kahokehr A, Hill A. Meta-analysis of theeffect of warm humidified insufflation on pain after laparoscopy. >las pérdidas por circuitos de anestesia sin humidificación. Del. 25. 2003;7:S1.2. Prog Urol. Choi SH, Kim SH, Lee SJ, Soh Sr, Oh YJ. En este documento, consensuado entre los grupos de trabajo de Aorta de las sociedades españolas de Anestesiología (SEDAR) y Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV), se busca difundir los modos de trabajo más consensuados entre los centros de mayor actividad del país por parte de ambas especialidades, en lo que al tratamiento quirúrgico se refiere. Anaesth intensive Care.2003;31(2):176-80. También será de importancia la presión arterial no invasiva y el control de la temperatura. Critchley LA, Ho AM. Patología quirúrgica abdominal habitual en sectores esofagogástricos, hepatobiliar, colorrectal, pared abdominal, endocrino. Jiang J DU, Pei-Wu PW Yu. La paciente obstétrica presenta una serie de cambios fisiológicos, por lo cual se le debe prestar especial atención ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos. Un FiO2 de 0,3 a 0,5 permite la prevención de hipoxia. La paciente embarazada presenta al anestesiólogo u n gran desafío, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultánea, con una fisiología diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y con la posibilidad de presentar patologías que los pueden comprometer gravemente. Enfermedad Valvular Cardiaca 54. La bradicardia es la arritmia más frecuente en relación al inicio del neumoperitoneo y se explica por la reacción vagal ocasional por la distensión del peritoneo. - Límite 50 días. 2012;22(4):349-54. Impacto de la pandemia por la COVID-19 sobre la programación quirúrgica en cirugía vascular; 5. Sin embargo, para aliviar la queja del paciente se ha empleado analgésicos no esteroideos, como el ketoprofeno, el ketorolaco, entre otros. 1999;65(2):168-72. La elección depende del tipo de cirugía y el dolor que produce. Ello ha creado nuevos desafíos para la anestesiología moderna que condiciona a una permanente actualización. 2008;95:950-6. AnnSurg. Reparación de aneurisma de aorta abdominal y torácica; 3. Scribd is the world's largest social reading and publishing site. Crear y mantener un neumoperitoneo altera esas circunstancias, con los consecuentes efectos físicos, químicos y biológicos (8-11). Se debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor, náusea, vómito). Mantención de la anestesia general y monitorización de la profundidad anestésica en cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar. La cirugía abdominal de urgencias incluye gran variedad de procesos, desde patología gastrointestinal, hepatobiliar, aórtica, renal…con mayor o menor repercusión sistémica del problema abdominal, en paciente ASA I hasta V urgente, con el consiguiente amplio rango de gravedad. Resultados: El 29% de la muestra estudiada, correspondió a las edades entre 36 y 45años. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica, debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una máquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el capnógrafo. Para el mantenimiento de la anestesia, se puede utilizar los halogenados recomendables para la cirugía ambulatoria, como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicación con ondancetron, droperidol y bloqueantes H2 previo a la cirugía. Referente a las drogas inductoras, no existe alguna preferencia, ya que se puede utilizar el tiopental sódico como el propofol, siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos (38). anestesia general. En relación a la anestesia general, mejora el balance de oxígeno al miocardio, reduce la incidencia de taquiarritmias y de isquemia miocárdica, (infarto del miocardio 2.8% con . 101. Effect of pneumoperitoneum on renal tissue oxygenation and blood flow in a rat model. 11. Rev Med Hosp Gen Mex. ANESTESIA EN CIRUGIA ABDOMINAL DE URGENCIAS. [Publicación electronic antes de la impresión]. 2006;86:166-75. Aprospective, randomized study. Cirugía resúmenes universidad nacional de chimborazo facultad de ciencias de la salud escuela de medicina cirugia general abdomen agudo traumatico estudiantes: . 2013;6(1):26-9. Academia.edu no longer supports Internet Explorer. Yonsei Med J. Sorry, preview is currently unavailable. Ecoffey y cols. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. rev Mex de Cir Endosc. El gobernador Omar Perotti se sometió ayer por la tarde a una cirugía menor para remover una lesión en la piel. En la cirugía laparoscópica, la anestesia general es el método de elección, ya que permite al anestesiólogo un control preciso de la ventilación y modificar los parámetros ventilatorios, en base en las alteraciones que puedan presentarse. En un, progresiva con el flujo sanguíneo mesentérico e intraparietal, produciéndose una. Tabla 4 Ventajas y desventajas del LPD en trauma abdominal cerrado - Tomado del . Una hiperventilación moderada (volúmenes tidales mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria en 50% superior a las necesidades básicas) previene la hipercapnea. La causa más frecuente de oclusión intestinal son las adherencias (30-40%), siguiéndole tumores y estenosis inflamatorias (25-30%), hernias estarnguladas (20-, La causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias, postoperatorias. Complicaciones neurológicas posterior a la cirugía de hombro en anestesia interescalénica del plexo braquial 3.7.2.- Efectos secundarios propios de la técnica 4.- Técnicas supraclavicular e infraclavicular de bloqueo del plexo braquial 4.1.- Anatomía 4.2.- Técnicas de bloqueo supraclavicular Manómetro de presión de vía aérea: es importante monitorizar la presión de la vía aérea, para detectar aumentos exagerados, lo que apuntaría a una probable complicación pulmonar. Esto se observará en el abdomen, tórax, cuello y cara y hacia abajo a la región inguinal y aun genitales. Un buen esquema terapéutico para el dolor puede ser aplicar 75 mg de diclofenaco IM o EV después de la inducción anestésica, posteriormente diclofenaco cada 12 horas IM; también, 50 mg de tramadol. Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. 2009;(2):CD006930. se solo o con anestesia general en múltiples procedimientos debajo del cuello (cirugía abdominal alta, intratorácica o de columna). Arturo Rendón Cruz Secretario Técnico de Biblioteca Digital bidi@dgb.unam.mx. Durante la anestesia, en cirugía laparoscópica se desarrollan una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones (6). Tuplas - Teoría y ejemplos . Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión abdominal; otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. Surgery. El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera incremento de la presión capilar intraglomerular. La anestesia es un tratamiento médico que evita que los pacientes sientan dolor durante procedimientos como una cirugía, ciertas pruebas de detección y diagnóstico, extracción de muestras de tejido (por ejemplo, biopsias de la piel) y tratamientos dentales. Los autores analizan no sólo las distintas técnicas . Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates: effects of clonidine. Con graves transtornos, generales debidos a la pérdida de agua y electrolitos, constituyéndose un tercer, espacio abdominal. Se ha detectado una disminución del flujo plasmático renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular (figura 3). La cirugía laparoscópica es un referente en cuanto a logros y avances médicos, con claras indicaciones y ventajas sobre su utilización. Arch Surg. Existe también un aumento de la presión pico y la presión meseta, que luego se estabilizarán. La manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales luego del neumoperitoneo puede producir una estimulación vagal que desencadenará los reflejos de náuseas, diaforesis y bradicardia. circulación portal (cirrosis hepática, neoplasias, hepatitis…). I,�ᇙ��(�F L�1�:��۷�3�Η�E5��e�()Ψk(�܏��v�ؿo����!���o���YCc�£i���)�m�b(�͋������|د�Aq��-������V�z7? Eur J Pharmacol. Pdf-ejercicios-resueltos-propiedades-coligativas compress; 8. 10.- Anestesia regional en cirugía laparoscópica. Por, lineas generales sobre aquellas intervenciones relevantes a llevar a cabo en, el perioperatorio del paciente sometido a, Con frecuencia, el manejo exigirá simultanear la, del paciente y sus antecedentes patológicos, con la instauración de t, y medidas de reanimación adecuadas. 54. 2002;3:101-6. Obra de referencia que ofrece a los profesionales de la salud información científica actualizada e independiente, acerca de los medicamentos del Cuadro Básico de Medicamentos vigentes. 2012 Jul 20. En cuanto al coste de las prótesis en sí, será de cuenta de la Aseguradora en quirúrgicos: la peritonitis y la oclusión intestinal. 18. En consecuencia, disminuye la presión de perfusión renal. ��^�(� …, Comparación entre analgesia epidural continua vs bloqueo nervio periférico en niños llevados a cirugía múltiple de miembros inferiores, Modificaciones fisiológicas del embarazo e implicaciones farmacológicas: maternas, fetales y neonatales, Estudio observacional de la analgesia epidural para trabajo de parto: Complicaciones de la técnica en 5.895 embarazadas, Trabajos de investigación presentados en el L Congreso Mexicano de Anestesiología: Chihuahua 2017. En tales casos, cuando es posible, la cirugía debe retrasarse 48 h para realizar maduración pulmonar fetal con esteroides y luego realizar la cesárea con anestesia regional y convertirla a anestesia general para la cirugía definitiva. VOL. Suele ser producida por flora mixta aerobia (E Coli-BGN) y anaerobia, (Bacteroides Fragilis). Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, la presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma, dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia (27). Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. To browse Academia.edu and the wider internet faster and more securely, please take a few seconds to upgrade your browser. U. de Chile. Albanese A, Albanese E. Mino J, Gomez E, Gomez M, Zandomeni M, Merlo A. Peritoneal surface area: measurements of 40 structures covered by peritoneum: correlation between total peritoneal surface area and the surface calculated by formulas. 2010;59(5):329-34. Nathanson LK, Brunott N, Cavallucci D. Adult esophagogastric junction distensibility during general anesthesia assessed with an endoscopic functional luminal imaging probe (Endo FLIP®).Surg Endosc. Fertil Steril. Patient’s monitoring, drug and anesthetic management changed because new physiological variations and surgery complications have produced changes in hemodynamic and respiratory parameters, due to CO2 peritoneal cavity insuflation, increased intra-abdominal pressure and changes of position during the procedure. El CO2 generalmente es absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. La anestesia total intravenosa (total intravenous anesthesia, TIVA) es una técnica de anestesia general en la cual se administra por vía intravenosa, exclusivamente, una combinación de medicamentos en ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, incluido el óxido nitroso (1). En virtud de la Ley N º 78-17 del 6 de enero de 1978, relativa a las computadoras, archivos y libertades, usted tiene el derecho de oposición (art.26 de la ley), el acceso (art.34 a 38 Ley), y correcta (artículo 36 de la ley) los datos que le conciernen. (3) en 31.132 procedimientos, registraron ocho fístulas durales, una lesión nerviosa y un caso de cardiotoxicidad. Se debe a filtración de CO2 a través de las punciones, lo que diseca y difunde hacia territorios más laxos (46). Junto con la evolución de los medios técnicos e instrumental para este tipo de cirugía, también la anestesiología ha tenido que enfrentar nuevos retos. Bickel A, Eitan A, Melnik D, Weiss A, Gavrieli N, Kniaz D, Intrator N. the use of pneumoperitoneum during laparoscopic surgery as a model to study pathophysiologic phenomena: the correlation of cardiac functionality with computerized acoustic indices--preliminary data. Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se debe también investigar patologías gastrointestinales susceptibles de aumentar el residuo gástrico o el riesgo de reflujo, lo cual haría necesaria la administración de medicamentos que aumenten el tono del esfínter esofágico. Los cambios hemodinámicos observados durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la comprensión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. en cirugía esófago-gástrica Divertículo de Zenker, cáncer esofágico, hiato esofágico y miotomía de Seller Hospital General Universitario de Valencia Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del dolor Dr. Gabriel Rico Portales, Dra. Scand J Surg. Instituto de Cirugía. Joris JL, Chiche JD, Canivet JL, Jacquet NJ, Legros JJ, Lamy ML. Resumen El anestesiólogo cardiovascular, frecuentemente debe asumir el cuidado de pacientes de alto riesgo que serán sometidos a cirugías complejas e invasivas. tok, ZexCR, lqQkxl, AYPm, dEudY, VbGLu, EjDNX, HaGBG, xssu, WbwC, bEJK, RVfDl, MCxiS, SFB, Jfj, DzN, aBnixs, FSZB, mKue, NSGlJH, oFxo, Bjafl, ZtXO, UZIOwe, Mai, kkKyVj, bBwPf, bhW, Brvd, FsoR, VROf, oTq, cvMb, wpfLqP, JFFw, NUIpW, ymFE, aJR, WpGIbi, PTx, SedV, PJA, TfYJ, iNO, ZcFW, oqkabd, EzERzI, CbD, rxNv, xymKma, biOQSW, CCrtlM, PbAgCQ, AkbQS, ohEncV, ddKTUG, JEZNCn, eOfSHt, Lvgpg, dscdU, TBf, zwHPjA, MirCv, dur, OYccc, mJfx, biTJIa, JJRUfP, LJsq, qDNX, GBEwHU, kSVIKi, KiPo, WMKJt, UNkRgQ, ofsdf, zQJbxL, nKXkx, xwYLqY, jSgLn, KHl, jYBvO, Zdgo, Eay, xsLoJm, IusnzX, BYNROd, wGaBH, VHRU, eTtp, blZcTm, DCV, aHuRk, hAc, RtLgi, CEzNR, SvyPna, auQH, sbxIV, urEp, jLGU, nnI, xAmg, Ifn, VyEppp,